Le Guide Clubs 2023-2024

BULLETIN DE SOUSCRIPTION « ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHERENTS »

ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHERENTS A LA FFRANDONNEE BULLETIN DE SOUSCRIPTION 202 3 /202 4 – Contrat n° 41789295M/0004 Adresser ce document de souscription signé, accompagné du chèque de règlement à l’ordre de Willis Towers Watson France , à : Willis Towers Watson France - Département Sport & Evènements DGPL Fédérations - 2, rue de Gourville - 45911 Orléans Cedex 9.

Objet de ce contrat :

Il s’agit d’un contrat « Auto-Mission » qui intervient en substitution de l’assurance automobile dont bénéficie un élu, chargé de mission, animateur, baliseur, bénévole, salarié et plus généralement tous les préposés du club souscripteur du présent contrat.

 La garantie prend effet dès le jour de la réception du bulletin accompagné du chèque.  Le contrat se reconduit tacitement chaque année.  Une attestation comportant vos garanties , numérode contrat et date d’échéance vous sera adressé après réception du présent bulletin par WTW .



CLUB ADHERENT :

N° de la structure : _ _ _ _ _ Nom: ................................................................................................................................................ Adresse : ..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Ville : .................................................................................................................................................... Nom du correspondant : .................................................................................................................................................................. E-mail : @ Téléphones _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ ou _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Date de création du club : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nombre d’adhérents :.................................................................................. Nom du président :...........................................................................................................................................................................

CALCUL DE VOTRE COTISATION :

N ombre de km parcourus / an par l’ensemble des véhicules en mission

Prime TTC annuelle

600 €

Moins de 5 000km par an Moins de 10 000km par an Moins de 25 000km par an Moins de 50 000km par an

О О

60 0€

О 1 000 € О 2 000 €

Nb de kilomètres au-delà du forfait choisi : ………..x 0.05€

Cotisation de base TTC :

€

Cotisation complémentaire TTC (dernière ligne) :

€

Cotisation TOTALE TTC

€

Fait à,

le, _ _ / _ _ / _ _ _ _

Cachet et Signature :

73

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