Guide des Clubs - Saison 2026-2027

14 BULLETIN DE SOUSCRIPTION « ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHÉRENTS »

ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHERENTS A LA FFRANDONNEE BULLETIN DE SOUSCRIPTION 2026/2027 – Contrat n°41789295M/0009

Adresser ce document de souscription signé, accompagné du chèque de règlement à l’ordre de Willis Towers Watson France, à : Willis Towers Watson France - Département Sport & Evènements Tour HEKLA 52 Avenue du Général de Gaulle | CS 10427 92094 La Défense Cedex

Objet de ce contrat :

Il s’agit d’un contrat « Auto-Mission » qui intervient en substitution de l’assurance automobile dont bénéficie un élu, chargé de mission, animateur, baliseur, bénévole, salarié et plus généralement tous les préposés du club souscripteur du présent contrat.

▪ La garantie prend effet dès le jour de la réception du bulletin accompagné du chèque pour la saison 2026/2027. ▪ Une attestation comportant vos garanties , numéro de contrat et date d’échéance vous sera adressé après réception du présent bulletin par WTW.

▪

CLUB ADHERENT :

..................................................................................................................... N° de la structure : _ _ _ _ _ Nom: ........................... Adresse : ............................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Ville : .................................................................................................................................................... Nom du correspondant : .................................................................................................................................................................. E-mail : @ Téléphones _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ ou _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Date de création du club : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nombre d’adhérents :.................................................................................. Nom du président : ...........................................................................................................................................................................

CALCUL DE VOTRE COTISATION :

Nombre de km parcourus / an par l’ensemble des véhicules en mission

Prime TTC annuelle

600€

De 0km à 10 000km par an Moins de 25 000km par an Moins de 50 000km par an

О

О 1 000€ О 2 000€

Nb de kilomètres au-delà du forfait choisi ................x 0.05€

€

Cotisation de base TTC : Cotisation complémentaire TTC (dernière ligne) : Cotisation TOTALE TTC

€

€

Fait à,

le, _ _ / _ _ / _ _ _ _

Cachet et Signature :

68