Guide Clubs FFRandonnée 2022 - 2023

BULLETIN DE SOUSCRIPTION « ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHERENTS »

ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHERENTS A LA FFRANDONNEE BULLETIN DE SOUSCRIPTION 202 2 /202 3

N° CONTRAT :

Adresser ce document de souscription signé, accompagné du chèque de règlement à l’ordre de Willis Towers Watson France , à : Willis Towers Watson France - Département Sport & Evènements « Immeuble Quai 33 », 33 quai de Dion Bouton - CS70001 - 92814 PUTEAUX Cedex .

Objet de ce contrat :

Il s’agit d’un contrat « Auto-Mission » qui intervient en substitution de l’assurance automobile dont bénéficie un élu, chargé de mission, animateur, baliseur, bénévole, salarié et plus généralement tous les préposés du club souscripteur du présent contrat.

 La garantie prend effet dès le jour de la réception du bulletin accompagné du chèque.  Le contrat se reconduit tacitement chaque année.  Une attestation comportant vos garanties , numéro de contrat et date d’échéance vous sera adressé après réception du présent bulletin par WTW .



CLUB ADHERENT :

N° de la structure : _ _ _ _ _ Nom: ................................................................................................................................................ Adresse : ..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Ville : .................................................................................................................................................... Nom du correspondant : .................................................................................................................................................................. E-mail : @ Téléphones _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ ou _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Date de création du club : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nombre d’adhérents :.................................................................................. Nom du président : ...........................................................................................................................................................................

CALCUL DE VOTRE COTISATION :

N ombre de km parcourus / an par l’ensemble des véhicules en mission

Prime TTC annuelle

2 50€ 60 0€

Moins de 5 000km par an Moins de 10 000km par an Moins de 25 000km par an Moins de 50 000km par an

О О

О 1 000 € О 2 000 €

Nb de kilomètres au-delà du forfait choisi : ………..x 0.05€

Cotisation de base TTC :

€

Cotisation complémentaire TTC (dernière ligne) :

€

Cotisation TOTALE TTC

€

Fait à,

le, _ _ / _ _ / _ _ _ _

Cachet et Signature :

72