Guide Clubs 2024-2025
12 BULLETIN DE SOUSCRIPTION
« ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHÉRENTS »
ASSURANCE AUTO-MISSION DES CLUBS ADHERENTS A LA FFRANDONNEE BULLETIN DE SOUSCRIPTION 202 4 /202 5 – Contrat n° 41789295M/0004 Adresser ce document de souscription signé, accompagné du chèque de règlement à l’ordre de Willis Towers Watson France , à : Willis Towers Watson France - Département Sport & Evènements Tour HEKLA 52 Avenue du Général de Gaulle | CS 10427 92094 La Défense Cedex
Objet de ce contrat :
Il s’agit d’un contrat « Auto- Mission » qui intervient en substitution de l’assurance automobile dont bénéficie un élu, chargé de mission, animateur, baliseur, bénévole, salarié et plus généralement tous les préposés du club souscripteur du présent contrat.
La garantie prend effet dès le jour de la réception du bulletin accompagné du chèque. Le contrat se reconduit tacitement chaque année. Une attestation comportant vos garanties , numérode contrat et date d’échéance vous sera adressé après réception du présent bulletin par WTW .
CLUB ADHERENT :
N° de la structure : _ _ _ _ _ Nom: ................................................................................................................................................ Adresse : ..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Ville : .................................................................................................................................................... Nom du correspondant : .................................................................................................................................................................. E-mail : @ Téléphones _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ ou _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ Date de création du club : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nombre d’adhérents :.................................................................................. Nom du président :...........................................................................................................................................................................
CALCUL DE VOTRE COTISATION :
N ombre de km parcourus / an par l’ensemble des véhicules en mission
Prime TTC annuelle
60 0€
De 0km à 10 000km par an Moins de 25 000km par an Moins de 50 000km par an
О
О 1 000 € О 2 000 €
Nb de kilomètres au-delà du forfait choisi : ………..x 0.05€
Cotisation de base TTC :
€
Cotisation complémentaire TTC (dernière ligne) :
€
Cotisation TOTALE TTC
€
Fait à,
le, _ _ / _ _ / _ _ _ _
Cachet et Signature :
74
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